脳血管性認知症とアルツハイマー病の併存に関する病理学的検討

はじめに

認知症は高齢化社会において重要な健康課題であり、その主な原因疾患としてアルツハイマー病（Alzheimer’s disease：AD）と脳血管性認知症（vascular dementia：VaD）が知られている。近年の病理学的および臨床的研究により、ADとVaDは明確に区別される疾患である一方で、多くの症例では両者が併存していることが示されている。これを「混合型認知症（mixed dementia）」と称し、その理解と診断・治療の重要性が増している。

本稿では、ADとVaDの併存に関する病理学的特徴を中心に、最新の知見を概説するとともに、今後の課題について考察する。

1. アルツハイマー病と脳血管性認知症の病理像

1-1 アルツハイマー病の病理学的特徴

ADは神経変性疾患であり、その主な病理学的所見は以下の2点に要約される：

アミロイドβ（Aβ）の脳内沈着による老人斑の形成
高リン酸化タウ蛋白質の神経原線維変化（neurofibrillary tangles：NFT）

これらの変化は大脳皮質、とくに海馬および側頭葉内側部に顕著であり、記憶障害を主徴とするADの臨床像と一致する。病理診断においては、NIA-AA（National Institute on Aging-Alzheimer’s Association）のガイドラインに基づき、Aβ沈着、NFTの分布、そして神経細胞死の程度が評価される。

1-2 脳血管性認知症の病理学的特徴

VaDは脳血流障害に起因する認知機能障害であり、その病理像は多様であるが、以下のものが主たる所見である：

大脳白質における虚血性変化（白質病変）
多発性小梗塞または皮質下微小梗塞
脳深部の小血管病変（アルツハイマー型アミロイド血管症を含む）
血管性脱髄および神経線維変性

VaDの病理評価においては、微小梗塞の数や分布、虚血性変化の広がり、血管壁の構造変化などが診断の手がかりとなる。

2. ADとVaDの併存に関する疫学的背景

臨床病理研究によれば、高齢者の認知症症例の約30〜50%においてADとVaDの病理が併存していると報告されている。特に80歳以上の高齢者では、純粋なADや純粋なVaDよりも混合型の頻度が高く、病理学的検討によってのみその実態が明らかになることが多い。

この併存は、疾患の進行や重症度、認知機能のプロファイルに影響を与えるとされ、臨床的な診断精度や治療戦略にも重要な示唆を与えている。

3. 病理学的検討によるADとVaDの併存例の分類

混合型認知症は、その病理所見の内容により、いくつかのサブタイプに分類できる。以下は代表的な分類法である。

3-1 Alzheimer型優位＋脳血管障害併存型

ADの典型的な病理所見が主体であるが、脳内に軽度〜中等度の血管病変（小梗塞、白質病変）が認められるタイプ。病理診断ではADの変性所見が高度であるが、脳血管障害が疾患の進行に一層の影響を与えている可能性がある。

3-2 血管性優位＋アルツハイマー型変化併存型

VaDの病理が中心であるが、Aβ沈着やNFTが一定程度存在するタイプ。軽度のAD病理では臨床症状に結びつかないこともあるが、脳血管障害と組み合わさることで認知機能障害が顕在化する。

3-3 両者高度併存型

ADおよびVaDの病理所見がいずれも高度であり、両疾患が相乗的に進行したと考えられるタイプ。この場合、症状も多様化し、診断・治療がより困難となる。

4. 臨床病理相関と診断の課題

混合型認知症では、臨床的にADと診断されるケースで脳血管病変が多数存在することがあり、またVaDと診断される症例にAD病理が存在することも少なくない。現行の画像診断（MRIやCT）やバイオマーカーによる検出には限界があり、死後脳の病理検査によって初めて正確な診断がなされることが多い。

また、混合型では症状が多様で、記憶障害に加えて注意障害、遂行機能障害、歩行障害などが複合して現れる傾向がある。これらはADまたはVaD単独例とは異なる経過をたどることがあり、認知症治療薬への反応性も個別化が求められる。

5. 今後の課題と展望

ADとVaDの併存に関する病理学的知見は、認知症の病因論に新たな視点を与える。今後は以下の点が重要な課題として挙げられる：

生前に混合型を正確に診断するための新たなバイオマーカーの開発（例：血中Aβ/tau比、血管炎症マーカー）
MRIによる高精度な白質病変・微小出血の定量評価技術の向上
遺伝的素因（APOE遺伝子など）と血管リスクの相互作用の解明
動物モデルによる混合型認知症の病態再現と介入研究

さらに、臨床現場においては、ADとVaDの要素を総合的に評価した上で、認知症の治療および予防戦略を立てる必要がある。たとえば、血圧管理や糖尿病治療などの血管リスクファクターの介入は、ADの進行抑制にも寄与する可能性があり、「神経変性疾患としてのAD」と「血管病変としてのVaD」の境界を越えたアプローチが求められる。

おわりに

ADとVaDの併存は、認知症の病理学的多様性を象徴する現象であり、その理解は認知症医療の質向上に不可欠である。病理学的な視点からの検討により、これらの疾患が単なる独立した存在ではなく、しばしば相互に関連し合って進行するものであることが明らかになってきた。今後の研究の進展により、より精緻な診断と個別化された治療が実現されることが期待される。

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